تشخیص زودهنگام سندروم گیلن باره: شناخت علائم اولیه و جدیدترین روش‌های تشخیصی

سندروم گیلن باره چیست؟

سندروم گیلن باره (GBS) یک اختلال عصبی نادر است که در آن سیستم ایمنی فرد به اشتباه به بخشی از سیستم عصبی محیطی ( شبکه ای از اعصاب که سیگنال‌ها را از مغز و نخاع به بقیه بدن منتقل می‌کند) حمله می‌کند. 

سندرم گیلن باره به‌طور ناگهانی شروع می‌شود و می‌تواند در طی چند ساعت، روز یا هفته شدت یابد تا زمانی‌که برخی عضلات خاص به‌طو کامل دیگر کارایی ندارند. برخی از موارد سندرم گیلن باره بسیار خفیف هستند و تنها با ضعف مختصری در عضلات مشخص می‌شوند. برخی  دیگر باعث فلج کامل می‌شوند و فرد قادر به نفس کشیدن به تنهایی نیست. این بیماری در موارد حاد، به‌طور بالقوه در تنفس، فشار خون یا ضربان قلب اختلال ایجاد می‌کند که تهدیدکننده زندگی است. خوشبختانه، اکثر افراد حتی با شدیدترین علائم بیماری بهبود می‌یابند. پس از بهبودی، افراد ممکن است همچنان ضعف داشته باشند.

سندروم گیلن باره به‌تدریج می‌تواند بافت عضلانی بخش‌های مختلف بدن و عملکرد اندام‌ها را مختل کند، بنابراین سازمان بهداشت جهانی (WHO) در مورد نحوه مدیریت این بیماری می‌گوید: “سندروم گیلن باره به‌طور بالقوه تهدید کننده زندگی است. بیماران مبتلا باید در بیمارستان بستری شوند تا بتوان آنها را به‌طور کامل تحت مراقبت‌های ویژه قرار داد. مراقبت‌های ویژه شامل کنترل تنفس، ضربان قلب و فشار خون می‌باشد. در مواردی که توانایی تنفس فرد مختل می‌شود، معمولاً او را روی دستگاه ونتیلاتور (دستگاه تهویه) قرار می‌دهند.”

علائم سندروم گیلن باره

ضعف: احساس ضعف عمومی بدن در بیماری گیلن باره معمولاً به سرعت ظاهر می‌شود و در طی چند ساعت یا روز وخیم می‌شود. اغلب، ابتدا پاها تحت تأثیر قرار می‌گیرند و ضعف ممکن است به سمت بالا حرکت کند تا در نهایت بر روی پاها، بازوها، صورت و عضلات تنفسی تأثیر بگذارد. فرد ممکن است ابتدا متوجه مشکل غیرمنتظره هنگام بالا رفتن از پله‌ها یا راه رفتن شود. به ندرت علائم از صورت شروع می‌شود و به پاها می‌رسد. بیشتر افراد در دو هفته اول پس از ظاهر شدن علائم، به بیشترین میزان ضعف کلی می‌رسند. در هفته سوم، 90 درصد افراد مبتلا در ضعیف‌ترین حالت خود قرار دارند.

اختلالات حسی: در سندرم گیلن باره، مغز ممکن است به دلیل آسیب عصبی مرتبط با این بیماری، سیگنال‌های حسی غیرطبیعی را از بقیه بدن دریافت کند. این منجر به احساسات غیر قابل توضیح و غیر ارادی (خود به خودی) می‌شود که “پارستزی” نامیده می‌شود، که ممکن است احساس گز گز شدن، فرمیکاسیون یا احساس خزیدن حشرات در زیر پوست (به نام شکل گیری) و درد شود. برخی از افراد مبتلا به GBS یک درد عضلانی عمیق در قسمت پشت و یا پاها احساس می‌کنند. اغلب، احساسات غیرقابل توضیح (مانند گزگز در پاها یا دست ها، یا حتی درد (به خصوص در کودکان) در ابتدا اتفاق می‌افتد که اغلب از پاها یا پشت شروع می‌شود. کودکان همچنین در راه رفتن دچار مشکل می‌شوند و ممکن است از راه رفتن امتناع کنند. این احساسات قبل از ظاهر شدن علائم اصلی و طولانی مدت ناپدید می‌شوند.

سایر علائم سندرم گیلن باره ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• مشکل در عضلات چشم و بینایی.
• مشکل در بلع، صحبت کردن یا جویدن.
• گز گز شدن در دست و پا.
• دردی که می‌تواند شدید باشد(به‌خصوص در شب).
• مشکلات هماهنگی و بی ثباتی بدن.
• ضربان قلب یا فشار خون غیر طبیعی.
• مشکلات گوارشی و یا کنترل مثانه.

انواع سندروم گیلن باره

اعصاب بدن دارای یک هسته رسانای مرکزی به نام آکسون هستند که سیگنال الکتریکی را در بر دارد. آکسون توسط یک لایه (یا غلاف) عایق به نام میلین احاطه شده است. غلاف میلین که آکسون را احاطه کرده است، انتقال سیگنال‌های عصبی را سرعت می‌بخشد و امکان انتقال سیگنال‌ها را در فواصل طولانی فراهم می‌کند. در شایع‌ترین نوع سندرم گیلن باره که “پلی رادیکولونوروپاتی دمیلینه کننده التهابی حاد” (AIDP) نام دارد، سیستم ایمنی به غلاف میلین آسیب می‌رساند.

دو نوع دیگر از سندرم گیلن باره، به نام‌های “حاد نوروپاتی آکسونی حرکتی” (AMAN) و “نوروپاتی آکسونی حسی حرکتی حاد” (AMSAN)، سیستم ایمنی ممکن است به خود آکسون‌ها آسیب برساند. در نتیجه، اعصاب نمی‌توانند سیگنال‌ها را به‌طور موثر منتقل کنند و ماهیچه‌ها شروع به از دست دادن توانایی خود برای پاسخ به دستورات مغز می‌کنند، که باعث ضعف و رفلکس‌های غیرطبیعی یا عدم رفلکس می‌شود.

“سندرم میلر فیشر” نوع دیگری از سندرم گیلن باره است که اعصاب جمجمه‌ای را درگیر می‌کند که از مغز تا نواحی سر و گردن گسترش می‌یابد. علائم اصلی شامل ضعف یا فلج عضلات حرکت‌دهنده چشم، مشکل در تعادل و هماهنگی و همچنین رفلکس غیرطبیعی یا عدم رفلکس است. افراد مبتلا به این اختلال ممکن است سایر علائم رایج سندرم گیلن باره مانند ضعف عضلانی را نیز داشته باشند.

چه کسانی بیشتر در معرض ابتلا به سندروم گیلن باره هستند؟

سندرم گیلن باره می‌تواند هر فرد با هر جنسیت یا هر سنی را مبتلا کند، اما اغلب بزرگسالان و افراد بالای 50 سال را درگیر می‌کند. این بیماری مسری یا ارثی نیست و علت دقیق آن ناشناخته است.

از آنجایی که در بیماری گیلن باره سیستم ایمنی به بدن بدن آسیب وارد می‌کند، این بیماری بعنوان یک بیماری خودایمنی نامیده می‌شود. به‌طور معمول سیستم ایمنی از آنتی بادی‌ها (مولکول‌های تولید شده در یک پاسخ ایمنی) و گلبول‌های سفید مخصوص استفاده می‌کند تا با حمله به باکتری‌ها و ویروس‌های عفونی، از ما محافظت کنند. اما در سندرم گیلن باره، سیستم ایمنی به اشتباه به اعصاب سالم حمله می‌کند. این حمله ممکن است به عنوان مبارزه با عفونت شروع شود. یکی از دلایل احتمالی این امر این است که برخی از مواد شیمیایی که روی باکتری‌ها و ویروس‌ها دیده می‌شوند شبیه مواد شیمیایی روی سلول‌های عصبی هستند. سیستم ایمنی ممکن است نتواند باکتری‌ها و ویروس‌ها را از سلول‌های عصبی سالم که به هدف حمله تبدیل می‌شوند، تشخیص دهد.

عوامل خطر و علت بیماری گیلن باره 

بیماری گیلن باره معمولاً چند روز یا چند هفته پس از درگیر شدن بدن به عفونت باکتریایی یا ویروسی تنفسی یا گوارشی شروع می‌شود. یکی از شایع‌ترین عوامل خطر برای GBS، عفونت با باکتری “Campylobacter jejuni” است که باعث گاستروانتریت (از جمله تهوع، استفراغ و اسهال) می‌شود. گاهی اوقات، جراحی باعث ایجاد سندرم می‌شود. در موارد بسیار نادر واکسیناسیون‌های خاص ممکن است خطر  ابتلا به این بیماری را افزایش دهد. برخی از کشورها در سراسر جهان افزایش بروز سندرم گیلن باره را ناشی از ابتلا به عفونت با ویروس‌های کووید-19، زیکا، سیتومگالوویروس یا اپشتین بار گزارش کردند.

بر اساس ارزیابی سازمان غذا و دارو (FDA) از داده‌های کارآزمایی‌های بالینی گزارش شده از عوارض نامطلوب واکسن‌ها و مطالعات جانبی، مجموع شواهد حاکی از افزایش خطر احتمال ابتلا به سندروم گیلن باره (GBS) با واکسن‌های Abrysvo و Arexvy می‌باشد، اما در عین حال شواهد موجود کافی نیست و این موضوع نیاز به تحقیقات بیشتر دارد. سازمان غذا و دارو همچنین برای اطلاع عموم و ارائه دهندگان مراقبت‌‌های بهداشتی، اضافه شدن اطلاعات هشدار و عوارض بر روی برچسب ایمنی واکسن ویروس سنسیتیال تنفس (واکسن Abrysvo) ساخته شده توسط شرکت Pfizer و واکسن ویروس سنسیتیال تنفسی (Arexvy) ساخته شده توسط Glaxoologicalsmith، مورد نیاز و تایید کرده است.

تشخیص سندروم گیلن باره 

بیماری گیلن باره برای افراد مختلف ممکن است با علائم متفاوتی شروع شود. همچنین چندین نوع اختلال دیگر با علائم مشابه این بیماری وجود دارد. بنابراین، ممکن است تشخیص بیماری در مراحل اولیه دشوار باشد. متخصصان ممکن است برای تشخیص بیماری، موارد زیر را انجام دهند:

شرح حال و معاینه فیزیکی: پزشک یک معاینه فیزیکی انجام می‌دهد و سابقه پزشکی فرد را بررسی می‌کند. همچنین نحوه عملکرد عضلات و اعصاب فرد را ارزیابی خواهد کرد. پزشک تشخیص خواهد داد که آیا علائم در هر دو طرف بدن ظاهر می‌شود (که در این بیماری معمول است) و علائم با چه سرعتی ظاهر می‌شوند. در این بیماری سرعت ظاهر شدن علائم بسیار مهم است، زیرا در سایر اختلالات، ضعف عضلانی ممکن است در طول ماه‌ها به جای روزها یا هفته ها پیشرفت کند. پزشک همچنین رفلکس‌های بدن را بررسی می‌کنند، زیرا برخی افراد مبتلا ، هیچ رفلکس بدنی نخواهند داشت.

تست سرعت هدایت عصبی (NCV): این تست، توانایی عصب برای ارسال سیگنال را اندازه گیری می‌کند. در سندرم گیلن باره، به دلیل آسیب به غلاف میلین، سیگنال‌هایی که در امتداد اعصاب آسیب دیده حرکت می‌کنند، کند می‌شوند.

تجزیه و تحلیل مایع مغزی نخاعی: پزشک همچنین ممکن است تجزیه و تحلیل مایع مغزی نخاعی (مایعی که نخاع را تحت پوشش قرار داده) را انجام دهد. در افراد مبتلا، این مایع حاوی پروتئین بیشتر و سلول‌های ایمنی کمتری است.

تصویربرداری: در برخی موارد، انجام MRI (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) از نخاع یا حتی مغز ممکن است به یافتن هر دلیل بالقوه دیگری برای ضعف عضلانی کمک کند.

درمان سندروم گیلن باره

در حال حاضر، هیچ درمانی برای سندرم گیلن باره وجود ندارد. با این حال، برخی از روش‌های درمانی می‌توانند شدت علائم را کاهش داده و زمان بهبودی را تسریع بخشد. همچنین راه‌های مختلفی برای درمان عوارض این بیماری وجود دارد.

افراد مبتلا به سندرم گیلن باره معمولاً به دلیل عوارض احتمالی ضعف عضلانی در بیمارستان بستری و در بخش مراقبت‌های ویژه درمان می شوند. در بیمارستان، متخصص و کادر پزشکی بطور مداوم وضعیت فرد مبتلا به سندرم گیلن باره را بررسی می‌کند تا پیشرفت ضعف عضلانی، اختلالات تنفس و ضربان قلب آنها را پیگیری کنند. 

مراقبت‌های ویژه برای سندروم گیلن باره در شرایط حاد

دو روش درمانی معمولا برای قطع آسیب عصبی مربوط به سیستم ایمنی استفاده می‌شود. اگر در عرض دو هفته، علائم سندروم گیلن باره ظاهر شوند، استفاده از هر دو روش به یک اندازه موثر هستند.

تبادل پلاسما (PE)

 این روش که پلاسمافرزیس نیز نامیده می‌شود، شامل برداشتن مقداری خون از طریق کاتتر است. پلاسما (بخش مایع خون) از سلول‌های خونی جدا می‌شود. این سلول‌ها همراه با مایع جایگزین به بدن بازگردانده می شوند. پلی اتیلن ممکن است با از بین بردن آنتی بادی های بد موجود در پلاسما که به اعصاب آسیب رسانده اند، عمل کند.

درمان با ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIg) 

برای مبتلایان بیماری گیلن باره، با روش درمانی ایمونوگلوبولین داخل وریدی، دریافت ایمونوگلوبولین‌ها انجام می‌شود.(ایمونوگلوبولین‌هاپروتئین‌هایی هستند که سیستم ایمنی بدن شما به‌طور طبیعی برای حمله به ارگانیسم‌های عفونی می‌سازد). ایمونوگلوبولین‌های مورداستفاده برا مبتلایان، از خون اهداکننده‌های سالم تامین می‌شوند. این روش درمانی می‌تواند حمله ایمنی به سیستم عصبی را کاهش داده و زمان بهبودی را تسریع می‌کند. محققان بر این باورند که این روش درمانی همچنین از طریق"رقیق کردن" اعصاب با آنتی بادی‌های غیر اختصاصی و کاهش تعداد آنتی بادی‌های مضر، اثربخشی آنتی بادی‌هایی را که به اعصاب حمله می‌کنند، کاهش می‌دهد.

هورمون‌های استروئیدی ضدالتهابی به نام کورتیکواستروئیدها نیز برای کاهش شدت بیماری گیلن باره آزمایش شده‌اند، اما آزمایش‌های بالینی نشان داده‌اند که این درمان مؤثر نیست.

مراقبت‌های ویژه برای رسیدگی به بسیاری از مبتلایان همراه با عوارض فلج ضروری است، زیرا به بهبودی بدن کمک می‌کند و اعصاب آسیب‌دیده به تدریج التیام پیدا می‌کنند. از آنجایی که نارسایی تنفسی می‌تواند در سندرم گیلن باره رخ دهد، تنفس فرد باید به دقت کنترل شود. گاهی اوقات از یک ونتیلاتور مکانیکی برای کمک به بهبود و کنترل تنفس استفاده می‌شود. سیستم عصبی خودمختار (که عملکرد اندام‌های داخلی و برخی از ماهیچه‌های بدن شما را تنظیم می‌کند) نیز می‌تواند مختل شود و باعث تغییراتی در ضربان قلب، فشار خون، هضم یا تعریق شود، بنابراین فرد باید توسط دستگاه مانیتور قلب یا سایر تجهیزاتی که عملکرد بدن را اندازه‌گیری و ردیابی می‌کند، کنترل شود. اگر فرد مبتلا مشکل بلع داشته باشد، ممکن است برای جلوگیری از گرفتگی راه گلو، که می‌تواند باعث ذات‌الریه شود، به مراقبت‌های ویژه نیاز داشته باشد.

مراقبت‌های توانبخشی

هنگامی که روند بهبودی افراد مبتلا به سندرم گیلن باره به تدریج شروع می‌شود، ممکن است روش‌های درمانی توانبخشی فیزیکی و سایر درمان‌ها را برای بازیابی قدرت بدن و انجام مجدد فعالیت‌های زندگی روزمره دریافت کنند.

از آنجا که سندرم گیلن باره می‌تواند چندین قسمت از بدن را تحت تاثیر قرار دهد، ممکن است روش‌ها و رویکردهای مختلفی برای پیشگیری یا درمان عوارض مورد نیاز باشد. به عنوان مثال، یک فیزیوتراپیست می‌تواند اندام‌های فرد را حرکت داده تا به انعطاف پذیری عضلات و جلوگیری از کوتاه شدن عضلات کمک کند. قدرت عضلانی ممکن است به همان شکل اولیه برنگردد. عضلاتی که با سرعت بیشتری به قدرت اولیه باز می‌گردند، ممکن است عملکردی را که عضلات ضعیف‌تر به طور معمول انجام می‌دهند را به عهده بگیرند (این فرآیند جایگزینی نامیده می‌شود). یک فیزیوتراپیست می‌تواند تمرینات خاصی را برای بهبود قدرت عضلات ضعیف‌تر انتخاب کند تا بتواند عملکرد اصلی آنها را مجددا باز گرداند.

کاردرمانی (درمان به‌وسیله اشتغال به کار) می‌تواند به افراد کمک کند تا روش‌های جدیدی را برای مدیریت اختلال در عملکردهای روزمره بیاموزند. این راه‌کار همچنین می تواند به فرد کمک کنند تا نیازهای کاری خود را مدیریت کند و وسایل کمکی و سایر تجهیزات و فناوری مورردنیاز ​​را شناسایی کند.

چشم انداز بلند مدت برای افراد مبتلا به سندرم گیلن باره

بیماری گیلن باره به دلیل شروع ناگهانی و سریع و غیرمنتظره علائمی مانند ضعف بدنی و اغلب فلج شدن، می‌تواند یک اختلال ویرانگر باشد. خوشبختانه اکثر افراد مبتلا به سندرم گیلن باره به بهبودی کامل دست پیدا می‌کنند. با مراقبت‌های ویژه دقیق و درمان موفقیت آمیز عفونت‌های بدن، اختلال عملکرد اتونوم و سایر عوارض پزشکی، حتی افرادی که نارسایی تنفسی دارند نیز معمولا بهبود می‌یابند.

بهبودی مبتلایان می‌تواند روند کندی (از چند هفته تا چند سال) داشته باشد. برخی از افراد به‌طور کامل بهبود نمی‌یابند و ضعف، بی حسی، خستگی یا درد طولانی مدت را تجربه می‌کنند. مبتلایان بعد از بهبودی ممکن است با چالش‌های فیزیکی و دوره‌های عاطفی دردناک مواجه شوند. سازگار شدن فرد مبتلا با عوارض فلج ناگهانی و وابستگی به دیگران برای کمک به فعالیت‌های معمول روزانه می‌تواند بسیار دشوار باشد. برخی از افراد مبتلا به  سندرم گیلن باره به مشاوره سلامت روان نیاز دارند تا به آنها در سازگاری با شرایط بدنی جدید کمک کند. گروه ه مشاوران اغلب می‌توانند فشار عاطفی را کاهش دهند و اطلاعات ارزشمندی را ارائه دهند.

جدیدترین اطلاعات و یافته‌ها در مورد سندرم گیلن باره چیست؟

مؤسسه ملی اختلالات عصبی و سکته مغزی (NINDS) و مؤسسه ملی سلامت (NIH)، تحقیقاتی را در مورد اختلالات عصبی  از جمله  سندرم گیلن باره انجام می‌دهند. همچنین عصب شناسان، ایمونولوژیست‌ها، ویروس شناسان و فارماکولوژیست‌ها به‌دنبال چگونگی پیشگیری از سندرم گیلن باره و روش‌های درمان جدید و بهتر  هستند.

دانشمندان در حال بررسی نحوه عملکرد سیستم ایمنی بدن برای یافتن سلول‌هایی هستند که مسئول شروع و انجام حمله به سیستم عصبی در بیماری گیلن باره هستند. این واقعیت که این بیماری اغلب پس از ابتلا به عفونت ویروسی یا باکتریایی شروع می‌شود، نشان می‌دهد که برخی از ویژگی‌های برخی ویروس‌ها و باکتری‌ها ممکن است سیستم ایمنی را به‌طور نامناسبی فعال کنند. محققان در جستجوی پیدا کردن این محرک‌ها هستند. 

برخی از مطالعات نشان می‌دهد که تغییرات طبیعی در ژن‌های خاص می‌تواند خطر ابتلا به سندروم گیلن باره را افزایش دهد. با این حال، تحقیقات بیشتری برای شناسایی و تایید ژن‌های مرتبط مورد نیاز است. از آنجایی که بسیاری از ژن‌هایی که ممکن است خطر ابتلا به سندرم گیلن باره را افزایش دهند، در سیستم ایمنی نقش دارند، نقش آنها در مبارزه با عفونت ممکن است در ایجاد این بیماری نقش داشته باشد.

سایر محققان موسسه NINDS در حال بررسی مکانیسم‌هایی هستند که توسط آن، استفاده از روش درمانی IVIg، علائم سندرم گیلن باره را کاهش می‌دهد. با درک این مکانیسم‌ها، ممکن است بتوان درمان‌های موثرتری را توسعه داد. به عنوان مثال، حتی با استفاده از روش درمانی IVIg، برخی از افراد مبتلا به این بیماری برای همیشه ناتوان می‌شوند. آنتی بادی های سیستم ایمنی علیه آنتی ژن‌های آکسون یا میلین (موادی که باعث واکنش سیستم ایمنی می‌شوند) نقش مهمی در پاسخ‌های التهابی و آسیب نهایی به رشته‌های عصبی دارند. محققان در حال آزمایش یک روش درمانی جدید هستند که می‌تواند التهاب ماکروفاژها را در اعصاب مدل‌های حیوانی کاهش دهد.

نتیجه گیری

سندروم گیلن باره نوعی بیماری نادر اما جدی است که سیستم عصبی محیطی را تحت تأثیر قرار می‌دهد و می‌تواند عوارض جبران ناپذیری مانند فلج موقت یا دائمی برای مبتلایان ایجاد کند. این بیماری معمولاً به دنبال یک عفونت ویروسی یا باکتریایی ظاهر می‌شود و در بسیاری از موارد، درمان زودهنگام می‌تواند روند پیشرفت بیماری را کاهش دهد و بهبودی را تسریع بخشد. تشخیص به موقع بیماری و روش‌های درمانی تبادل پلاسما و  ایمونوگلوبولین داخل وریدی می‌تواند در بهبود روند بیماری تاثیرات چشمگیری داشته باشد. آگاهی از علائم اولیه، دریافت درمان‌های توصیه شده توسط متخصصان و انجام مراقبت‌های تخصصی از اهمیت زیادی برخوردار است. تحقیقات بیشتر در مورد علل، درمان‌ها و پیشگیری از این سندرم می‌تواند به کاهش پیامدهای آن و بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا کمک کند.

پرسش و پاسخ

1. سندروم گیلن باره چگونه کنترل می‌شود؟

عملکرد تنفسی در همه بیماران باید کنترل شود؛ زیرا نارسایی تنفسی می‌تواند بدون علائم تنگی نفس رخ دهد. روش‌های درمانی ایمونوگلوبولین داخل وریدی و تبادل پلاسما به اندازه یکسانی در درمان این بیماری موثر هستند. بغیر از این موارد، هیچ درمان دیگری برای کنترل بیماری شناخته نشده است.

2. بهترین ویتامین برای بیماری گیلن باره چیست؟

مصرف مواد مغذی ضروری برای سلامت اعصاب، مانند اسیدهای چرب امگا 3، ویتامین‌های B12 و E و آنتی‌اکسیدان‌ها از طریق یک رژیم غذایی متعادل از مواد غذایی کامل به دلیل جذب بهتر و فراهمی زیستی بهتر و کمک به روند بهبود این بیماری توصیه می‌شود.

3. معمولاً مدت زمان بهبودی بیماری گیلن باره چقدر است؟

افراد مبتلا به بیماری گیلن باره باید در بیمارستان بستری شوند. اکثر افراد 2 تا 3 هفته پس از شروع علائم به تدریج بهبود پیدا می‌کنند. برای بهبودی ممکن است چند هفته یا چند سال زمان لازم باشد. اکثر افراد به طور کامل بهبود می‌یابند، اما برخی از آنها دچار آسیب عصبی دائمی می‌شوند.

منبع

How To Manage Guillain Barre Syndrome